Критерии выздоровления и перехода процесса в хроническую стадию.

При ранней диагностике и адекватном лечении острого гематогенного остеомиелита процесс обычно заканчивается полным выздоровлением больного, т. е. без последствий, однако, как уже указывалось, острый гематогенный остеомиелит в 10 — 30% переходит в хроническую стадию. Значительный разброс этого показателя свидетельствует как о различной степени адекватности лечения ОГО в лечебных учреждениях, так и о том, что авторы по-разному определяют понятие о выздоровлении и хронизации процесса при остеомиелите.

Постоянное стремление к ранней диагностике острого гематогенного остеомиелита позволило нам строго подходить к трактовке понятия «выздоровление больного».

Наряду с клинико-лабораторным благополучием оно должно включать полное отсутствие на рентгенограммах деструктивного процесса в кости, включая мелкие одиночные или диффузные просветления. При оценке состояния больного, перенесшего острый гематогенный остеомиелит, мы отводим решающее, значение рентгенологической визуализации патологического процесса (обзорная и прицельная рентгенография, томография, фистулография). В каждом случае выздоровления от острого гематогенного остеомиелита нас не  должно удивлять отсутствие на рентгенограммах деструктивных изменений (за исключением фрезевых отверстий) и вызывать сомнения в том, а перенес ли больной ; острый гематогенный остеомиелит? Выраженные признаки перенесенного деструктивного процесса в кости, как остаточная полость, секвестры, свищи, определяемые к моменту выписки больного из стационара, т. е. к моменту оценки ближайших результатов, необходимо трактовать как проявления хронического остеомиелита. Как и другие хирурги, мы можем привести единичные примеры, когда образовавшаяся после перенесенного острого остеомиелита полость спонтанно заполнялась новообразованной костной тканью, а мягкие секвестры имели тенденцию к перестройке и «вживлению», но это бывает крайне редко. В связи с этим мы осторожней, чем Н. Л. Кущ (1981), трактовали бы исход лечения приводимых им 36 детей с острым гематогенным остеомиелитом, которые «выздоровели без перехода заболевания в хроническую стадию», хотя у 19 из них «...рентгенологически изменения дополнялись образованием секвестров». В этой связи нам больше импонирует мнение М. Л. Дмитриева (1973) о том, что подобная трактовка судьбы секвестров «противоречит всем общепатологическим законам, в том числе и основным положениям о репаративной регенерации». При этом не принципиально, подлежит больной операции или дальнейшее консервативное лечение приведет его  к выздоровлению. Однако в данном случае, несомненно, речь идет о хронической стадии остеомиелита.

Клинические проявления и диагностика

хронического гематогенного остеомиелита зависят от объема деструкции кости, наличия осложнений (патологический перелом, вовлечение в процесс сустава), и свища. Вне периода обострения состояние больных может быть вполне удовлетворительным и заболевание ничем себя не проявлять. Лишь после физической работы или при изменениях погоды больных могут беспокоить ломящие боли в пораженной конечности. Характерным признаком хронического остеомиелита являются  свищи или рубцы. Последние имеют продольную форму после вскрытия гнойных затеков или звездчатую — после заживления свищей. Свищи при ремиссии закрываются или характеризуются небольшим серозно-гнойным отделяемым.

Во время обострения процесса состояние больных резко ухудшается: беспокоят боли в пораженной конечности, повышается температура тела, нарастают симптомы интоксикации. В области старых рубцов или в новом месте появляются инфильтрат, отек и покраснение кожи. Из свищей вновь начинает выделяться гной, количество которого увеличивается. Функция конечности нарушается. Периоды ремиссии чередуются с обострениями. Частое возникновение и наличие постоянного гнойного очага нередко приводят к развитию дистрофических изменений в почках, печени, миокарде и к амилоидозу внутренних органов.

Значительно изменяется картина крови: выявляется лейкоцитоз, увеличивается число палочкоядерных нейтрофилов (сдвиг влево), появляется токсическая зернистость их, уменьшается число лимфоцитов. Количество гемоглобина и эритроцитов снижается, наблюдаются анизоцитоз и пойкилоцитоз, развивается гипохромная анемия. Скорость оседания эритроцитов всегда бывает увеличенной. Значительно изменяется белковый состав крови.

Рентгенологически хронический гематогенный остеомиелит характеризуется нарастанием пролиферативного оссифицирующего процесса и сформировавшейся местной патологической  структурой. При этом порозность кости уменьшается и замещается остеосклерозом. На фоне последнего очага деструкции становятся более четкими, в них нередко определяются мелкие губчатые секвестры. При значительных размерах деструктивного процесса образуются крупные секвестры, окруженные плотными склерозированными стенками — секвестральной капсулой.

Вдоль кости отмечается утолщенная полоска надкостницы, сливающаяся в однородную структуру с корковым веществом. Поперечник кости местами увеличивается, костномозговой канал суживается, иногда до полной облитерации.

В диагностике хронического остеомиелита рентгенологическое исследование имеет первостепенное значение. Однако при нечетко выраженный границах демаркации и небольших костных полостях, распознавание и топическая диагностика остеомиелитического процесса с помощью обычных рентгенограмм бывает затруднительной.

Томографическое исследование в таких случаях позволяет выявить даже мелкие секвестры размером до 3 — 5 мм. Томография особенно ценна для обнаружения глубоких полостей на фоне значительного склероза и утолщения кости. Облегчает диагностику и метод непосредственного увеличения рентгеновского изображения, который помогает выявить отслоенные периост, пластинчатые секвестры, особенно в случаях атипичного течения хронического остеомиелита.

У всех больных со свищевой формой хронического остеомиелита показана фистулография. Она позволяет проследит ход свищей, расположение и форму гнойных полостей и затеков, более точно и рельефно определить размеры и расположение секвестров. Фистулографию проводят с помощью масляного или лучше водорастворимого контрастного вещества. В ряде случаев грануляционная ткань и некротические массы задерживают заполнение контрастным веществом гнойных полостей и свищевого хода, препятствуя выявлению

истинных границ поражения.  Это может привести к нерациональному выбору  оперативного доступа и неадекватному объему вмешательства.

Более контрастны и информативны данные фистулограммы, получаемые после предварительной обработки

гнойной полости протеолитическими ферментами. Из них например, химопсин (50 мг в 10 — 15 мл 0,25% раствора новокаина) ежедневно вводят в свищевой ход по катетеру. В первые дни после воздействия фермента отделяемое  из свища увеличивается, достигая наибольшего количества  к 3 — 4-му дню, затем постепенно уменьшается. Оптимальными сроками для фистулографии являются 5 — 6-й день после применения ферментов. При множественных свищах, которые не сообщаются одной полостью, контрастное вещество целесообразно вводить путем катетеризации каждого свищевого хода.