Первый аспект

предполагает необходимость охарактеризовать особенности психических функций состояний и личности больных на разных этапах болезни: – структуру нарушенных и сохранных психических функций; – внутреннюю картину болезни; – коммуникативные свойства личности; – способы разрешения конфликтных ситуаций и психологической защиты; – уровень притязаний; – внеморбидные факторы психологической дезадаптации больных, имеющие стрессогенный характер и др. Второй (социальный) аспект

функционального диагноза добавляет информацию: – о семье больного; – о сохранности социальных связей; – о трудовых установках; – о мотивации деятельности; – о специфике ценностных ориентаций; – об уровне социальной фрустрированности и др. Такой подход, значительно расширяющий и обогащающий нозологический и синдромологический диагноз, позволяет более полно охарактеризовать систему взаимосвязей биологического, психологического и социального уровня в процессе лечения и реабилитации больных. Отражение методами психологической диагностики индивидуально-личностных особенностей больных эпилепсией является важнейшей предпосылкой для разработки адекватной системы психотерапевтической помощи больным и их семьям, условий для социально- трудового приспособления больных, особенно в сложных жизненных условиях, способных привести к дополнительным социально-стрессовым расстройствам. Особую ценность представляет психодиагностика на ранних этапах наблюдения больных эпилепсией, когда только формируются основные формы личности. Можно с полным основанием утверждать, что чем меньше тяжесть заболевания (в клинической оценке), ее прогредиентность, тем большее значение следует придавать личностным и ситуационным факторам болезни, представляющим потенциальную угрозу для нарушений психической адаптации больных. Психологическая диагностика при этом должна быть направлена на выявление содержательных характеристик личности – факторов риска психической дезадаптации и, тем самым, на поиск психотерапевтических “мишеней”, опираясь на которые врач совместно с психологом может организовать систему помощи больному в трудной для него ситуации переживания болезни и личностно-средового взаимодействия. Так, например, в качестве психотерапевтических “мишеней” могут служить типы личностного реагирования на болезнь (отношение к болезни) больных с разными формами болезни и типами припадков. Наши исследования, проведенные на большом материале, показали, что имеются различия в типах отношения к болезни у больных с первично-генерализованными (общесудорожными) и комплексными парциальными припадками (височная эпилепсия). У последних отчетливо преобладает дезадаптивный характер отношения к болезни с формированием астено-ипохондрических проявлений и патохарактерологических изменений, а также других расстройств. Их можно рассматривать как трансформацию личностных особенностей при социальном функционировании в ситуации болезни. Негативные эмоционально-личностные компоненты отношения к болезни существенно нарастают и меняют свою структуру при увеличении длительности заболевания, частоты припадков и у больных с клинически выявляемыми изменениями личности. В то же время ценностно-ориентационная система (ценностное сознание) больных эпилепсией, рассматриваемая как высший уровень саморегуляции личности, в значительной мере сохранена (сходна с нормой). Глобальной деструкции ценностей-целей в связи с болезнью не наступает. Больные сохраняют достаточно высокую идентификацию с макро- и микросоциальным окружением. В большей мере меняются ценности-средства достижения цели, отражая те личностные изменения (преимущественно по органическому типу), которые формируются в процессе болезни. Данные примеры, разумеется, следует рассматривать в контексте результатов исследования когнитивной, эмоциональной и поведенческой сферы психической деятельности больных и учитывать при разработке индивидуальных программ психологической коррекции. Методы психологической диагностики практически незаменимы для оценки динамики психического (функционального) состояния больных в процессе дифференцированного противоэпилептического лечения, включая и нейрохирургическую коррекцию. Наблюдение и объективный экспериментально-психологический анализ изменений в психической сфере и поведении больных, личностного реагирования на болезнь, лечение и реальную жизненную ситуацию, понимание и осознание ими своего заболевания и отношение к нему, изменения ценностного сознания, социальных позиций и трудовых установок под влиянием лечения – все это чрезвычайно важно для своевременной и направленной психологической коррекции на любом этапе работы с больными, прежде всего, в связи с задачами вторичной психопрофилактики. Проблема заключается в том, что клинический, психопатологический анализ состояния больного, субъективные впечатления о динамике личностных изменений больных необходимо дополнять объективно-психологическими, экспериментальными исследованиями с помощью адекватных для этой цели психодиагностических методик, способных воспроизводить полученные феномены и оценивать степень их выраженности. В современных условиях такой подход может быть реализован при создании “банка” клинической и психодиагностической информации о больных на основе использования персональной вычислительной техники. Как показывают наши исследования, необходимо умело и тонко сочетать психологическое наблюдение с результатами применения тестовых и нетестовых методик экспериментального исследования. В диагностическом процессе качественные и количественные показатели должны рассматриваться во внутреннем единстве, дополняя друг друга. Задача медико-психологического исследования, как правило, формулируется врачом (или, по возможности, совместно с опытным психологом), но приоритет в выборе методов исследования принадлежит всегда психологу. Особенно значимой представляется психологическая диагностика детей больных эпилепсией, так как она способствует уточнению факторов, участвующих в формировании их личности и характера. Прослеживая формирование личности ребенка (подростка) в условиях патологического развития: отношение к нему со стороны микросоциального окружения (семьи, школы), можно более четко представить себе этапы становления так называемого эпилептического характера у взрослых, начиная с детских лет. Особенностью психолого-диагностической работы в детской эпилептической клинике является широкое применение игровых методик исследования личности и психологической коррекции поведения, целенаправленная работа с семьей больного ребенка. Опыт работы психологов детского психоневрологического отделения Института им. В.М. Бехтерева показывает, что психотерапевтическая работа с детьми, страдающими эпилепсией, должна строиться только на основе учета личностных факторов, конкретных обстоятельств жизни ребенка (подростка), психогенных факторов, характерных для детей в разные возрастные периоды, а также при истинно партнерских взаимоотношениях с семьями больных детей. Значение последнего обстоятельства предполагает также широкое использование методов психологической диагностики и коррекции семьи как малой группы, что неоднократно подчеркивается специалистами. Важное теоретическое и практическое значение в изучении механизмов мозга при эпилепсии как междисциплинарной проблемы имеет нейропсихология. Нейропсихологическая диагностика, применение которой в эпилептологии исторически тесно связано с развитием хирургического лечения эпилепсии, решает вопросы топической диагностики очагов поражения мозга в предоперационном исследовании больных, оценивает динамику восстановления специфических и неспецифических компонентов высших психических функций. Специфика нейропсихологической диагностики при эпилепсии заключается в том, что при этой патологии в дооперационном периоде крайне редко выявляются свойственные клинике локальные поражения мозга (травматического, сосудистого, опухолевого генеза), очаговые нейропсихологические синдромы (афазии, агнозии, апраксии и др.). Нарушения высших психических функций выражены, как правило, негрубо и выявляются лишь при использовании тонких сенсибилизированных проб и заданий. Поэтому методики нейропсихологической диагностики при эпилепсии кроме валидности и надежности должны обладать особой чувствительностью к слабоструктурированным расстройствам, быть относительно независимыми от интеллектуального и социо-культурального статуса больных. В Институте им. В.М. Бехтерева на протяжении многих лет разрабатываются и практически используются стандартизованные нейропсихологические методики для исследования различных сторон речи, гнозиса, праксиса, ориентировки в пространстве, кратковременной памяти различной модальности и др. При создании многих из этих проб и заданий использовались идеи и методы теории информации и распознавания образов, которые развивают представление о мозге как о системе, воспринимающей, хранящей и перерабатывающей информацию. Введение системы стандартной оценки успешности выполнения заданий позволяет сопоставлять результаты исследования в индивидуальном и групповом аспектах. Наши исследования более 400 больных с различными формами эпилепсии показывают, что при сравнении результатов нейропсихологического исследования с данными о локализации (латерализации) инициального эпилептического очага, полученными традиционными для клиники методами, отмечается высокая степень корреляции этих показателей. Так, сопоставление с психопатологической симптоматикой, имеющей топико-диагностическое значение (характер пароксизмов, их психических эквивалентов, протрагированных эпилептических психических расстройств и др.), выявляет совпадение в 77,8 – 86,7% наблюдений, в то время как с неврологическими данными подобное совпадение составляет 59%. Колебания зависят от распространенности процесса: более высокая степень совпадений оказалась при этом у больных с относительно изолированными поражениями височных, височно-теменных и лобно-центральных структур (данные компьютерной томографии). Столь же высоким было соответствие по электрофизиологическим данным – 83,3 – 84,6% совпадений, однако в 50% наблюдений очаговая локализация пароксизмальной активности по ЭЭГ может отсутствовать или быть многозначной. Чаще наблюдается гипердиагностика височной эпилепсии – совпадение в 81%. Гиподиагностика имеет место при височно-теменных, височно-лобно-центральных и лобных очагах, которые нейропсихологические методики в отличие от данных клиники выявляют более успешно. Эффективными нейропсихологические методы исследования оказались и при бессудорожных эпилептических пароксизмах. В последние годы успешно развивается нейропсихологическая диагностика эпилепсии в аспекте функциональной специализации полушарий с учетом вклада специфических и неспецифических структур мозга, что представляет большой теоретический и практический интерес для изучения закономерностей влияния эпилептического поражения левого и правого полушарий мозга, в частности его височных областей. Известно, что медиобазальные структуры мозга непосредственно связаны с лимбическим комплексом – эмоциональными зонами срединных мозговых структур, что может отражать особенности эмоциональной сферы, поведения и адаптивной деятельности больных в целом. Все три аспекта этой проблемы развиваются в лаборатории клинической психологии Института им. В.М. Бехтерева, в том числе применительно к медико-психологическим исследованиям при эпилепсии