История болезни

С.Кристина (3 месяца )

Клинический диагноз: Врожденная неполная левосторонняя расщелина губы и альвеолярного отростка.

Паспортная часть

1. С. Кристина, 3 месяца.

2. Год рождения – 2011.

3. Домашний адрес – г.Воронеж, ул.Космонавтов, 21-15

4. Дата поступления – 23.05.2011.

5. Дата курации – 24.05.2011.

6. Наличие аллергии отрицает.

Жалобы

На момент курации, со слов матери, предъявляет жалобы на деформацию верхней губы и носа и связанные с этим нарущения функций сосания, дыхания и косметический дефект.

Анамнез жизни

При рождении был поставлен диагноз врожденная неполная левосторонняя расщелина губы и альвеолярного отростка с деформацией кожно-хрящевого отдела носа. В связи с этим заболеванием была поставлена на диспансерный учет. После того, как была проведена консультация со специалистами, обследование и назначена плановая операция в возрасте трех месяцев: хейлопластика.

Анамнез заболевания

Родилась в 2011 году в г.Воронеже. В полной семье, в нормальных социально-бытовых условиях.

Родилась с оценкой 7- 8 баллов по шкале Апгара. Вес – 3200, рост – 50 см. У матери: 2-ая беременность, 1-ые роды (кесарево сечение). Туберкулез, венерические заболевания, сердечно-сосудистые заболевания, рак, гепатит, сахарный диабет, психические заболевания, наследственные заболевания мама у себя, мужа и родственников отрицает. Из перенесенных заболеваний отмечает только простудные. Вредные привычки мама отрицает.

Мать аллергию, переливание крови и кровезамещающие жидкости отрицает.

Общий статус

Общее состояние удовлетворительное, положение активное. Выражение лица спокойное. Телосложение правильное.

Кожные покровы чистые, бледно-розовой окраски. Кожа нормальной влажности, тургор не снижен. Видимые слизистые оболочки розовые. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, равномерно распределена по всему телу. Отеков нет.

Лимфатические узлы не увеличены, при пальпации безболезненны, подвижны.

Костная система без деформаций. Мышечный тонус соответствует возрасту.

Тип дыхания – диафрагмальный. Частота дыхания 45 раз в минуту. Дыхание неглубокое, везикулярное. При пальпации межреберий, мышц, ребер и реберных хрящей болезненности не выявлено. Характер перкуторного звука ясный, легочный. Побочных дыхательных шумов нет.

Область сердца не изменена. Видимая пульсация артерий отсутствует. ЧСС 110 уд./мин. АД 100/60 мм рт. ст.

Границы относительной тупости сердца соответствуют возрастной норме: верхняя граница определяется на II ребре, левая — на 1,5—2 см кнаружи от сосковой линии, правая — по правой парастернальной линии. Верхушечный толчок сердца определяется в четвертом межреберье. Тоны сердца ясные.

Язык чистый, розовый, слизистая оболочка полости рта чистая, без видимых патологических изменений, не кровоточит. Слюноотделение достаточное. В толще щек хорошо выражены жировые комки. Форма живота нормальная. Видимой перистальтики нет. В положении лежа на спине пальпаторно тонус брюшных мышц умеренный, одинаковый на симметричных участках. Грыжи на передней брюшной стенке и в паховых областях

Стул оформленный, 1-3 раза за сутки, коричневого цвета с каловым запахом, без примесей.

Развитие половой системы соответствует возрасту. Наружные половые органы без особенностей.

Увеличения щитовидной железы нет. Форма глазных щелей нормальная. Части тела пропорциональны друг другу. Вторичные половые признаки соответствуют паспортному полу.

Зрение, слух в норме. Сон спокойный.

Локальный статус

Положение головы физиологическое. Кожные покровы лица и шеи чистые, бледно-розовой окраски. Кожа нормальной влажности, тургор не снижен. Лимфатические узлы при пальпации безболезненны. Слизистая оболочка полости рта розового цвета.

Зубная формула: OOООО OOООО

--------------------!-----------------

OOООО OOООО

При пальпации височно-нижнечелюстной сустав без особенностей. Слюноотделение достаточное. Слюна жидкая, прозрачная.

Локализация: неполная односторонняя (слева) расщелина верхней губы.

Симметричность лица нарушена. Наблюдается деформация скелета верхней челюсти, полости носа и уплощение крыла носа, укорочение высоты губы, деформация кожно-хрящевого отдела носа; деформация и недоразвитие верхней челюсти в области альвеолярного отростка, микрогения.

Отмечается нарушение функций сосания (из-за невозможности создания вакуума в ротовой полости), глотания и дыхания. Грудное вскармливание невозможно. Нарушения звукообразования.