Анестезиологическое пособие в хирургии легких должно проводится с учетом патофизиологических сдвигов, развивающихся в условиях открытой грудной клетки.

Большинство операций на легких выполняются из бокового торакального доступа. Положение на боку, наркоз, миорелаксация, открытая грудная клетка, хирургическая травма легкого, его коллапс, однолегочная вентиляция, кровопотеря и трансфузионная терапия определяют характер патофизиологических нарушений при операции и изменяют взаимоотношение вентиляции и кровотока.

В настоящее время большинство клиницистов ориентируются на предложенную West и соавт. (1964) классификацию зон взаимоотношений вентиляции и перфузии у пациента, находящегося в сознании в вертикальном положении, в положении на спине и боку. У больного, находящегося в сознании, при положении на боку нижнее легкое вентилируется лучше верхнего, независимо от того, на каком боку лежит пациент. При положении на левом боку у него сохраняется тенденция к большей вентиляции большего по размерам правого легкого

При положении пациента на боку общая анестезия приводит к некоторым изменениям в вентиляции обоих легких. В условиях тотальной миорелаксации и ИВЛ высокое стояние нижнего (в положении на боку) купола диафрагмы уже не создает преимуществ для вентиляции этого легкого, так как она уже не может активно сокращаться, как это было когда пациент был в сознании Более того, содержимое брюшной полости начинает давить на диафрагму по направлению к головному концу, то есть на нижнее легкое. Подвижность диафрагмы с его стороны становится минимальной за счет давления массы содержимого брюшной полости Это неблагоприятное обстоятельство, препятствующее расправлению нижнего легкого во время вдоха и способствующее уменьшению его функциональной остаточной емкости. Средостение, которое как бы опирается на нижнее легкое, становится механическим препятствием к его расправлению и также уменьшает функциональную остаточную емкость. Следует обратить особое внимание на то, что все неровности операционного стола, особенно валики, укладываемые под грудную клетку, вызывают дополнительную компрессию нижнего легкого.

Таким образом, у больного находящегося под наркозом в положении на боку в условиях тотальной миорелаксации и ИВЛ, создаются условия для перераспределения части дыхательного объема из нижнего легкого в верхнее по сравнению с пациентом, находящимся в сознании. В результате больший объем вентиляции приходится на легкое с меньшим объемом перфузии (верхнее) и меньший – на легкое с большим объемом перфузии. Восстановить вентиляцию нижнего легкого в значительной степени позволяет использование положительного давления в конце выдоха, равновеликого для обоих легких.

В условиях ИВЛ под положительным давлением торакотомия и вскрытие плевральной полости не вызывают серьезных нарушений в распределении легочного кровотока между нижним и верхним легким. Нижнее продолжает получать большую часть крови, чем верхнее.

Значительное влияние на перераспределение вентиляции между обоими легкими оказывает открытая грудная клетка с открытой плевральной полостью. Происходит изменение отношения перфузия-вентиляция. Верхнее легкое, движения которого уже не ограничены грудной стенкой, может быть легко перерастянуто за счет гипервентиляции, оставаясь в состоянии гипоперфузии. Нижнее же легкое сохраняет состояние гиповентиляции и гиперперфузии .

Важно отметить, что хирургические манипуляции и компрессия оперируемого (верхнего) легкого частично, хотя и нефизиологически, решают эту проблему, так как если механически воспрепятствовать перерастяжению гипервентилируемого верхнего, увеличится вентиляция нижнего зависимого легкого.

Теоретически наиболее физиологичным решением данной проблемы представляется создание положительного давления в конце выдоха избирательно для нижнего легкого. Создание положительного давления в конце выдоха 10 см водн.ст. в левом канале трубки «Карленса» с помощью специально сконструированного клапана позволило поддержать адекватное парциальное напряжение кислорода в артериальной крови (РаО2) при меньшей концентрации кислорода во вдыхаемой смеси, чем в тех случаях, когда не создавали такого давления. Альвеолярно-артериальная разница по кислороду к концу операции также была меньше, чем в контрольной группе. Однако селективное применение положительного давления в конце выдоха требует большой осторожности, так как может привести к избирательному повышению сосудистого сопротивления в вентилируемом легком и как следствие, к шунтированию крови в невентилируемое .