Паспортная часть:

1. Селеменев Иван Леонидович.
2. 22 года.
3. Пол: мужской.
4. Поступил в ИКБ №1 20. 11.2005 года.
5. Работает поваром в клубе «Цвет ночи».
6. Место жительства: Проектируемый пр. 184
7. Диагноз направившего учреждения: ангина, поставлен диагноз врачом скорой медицинской помощи.

Жалобы:

При обращении общая слабость, боль в горле, головная боль и высокая температура.

При поступлении на боль в горле при глотании, припухание небных миндалин, высокую температуру 39.30 С, постоянную головную боль и общую слабость.

При поступлении: сильная боль в горле, головная боль, высокая температура.

Анамнез заболевания:

Заболевание началось остро. Считает себя больным с вечера 19 ноября 2005 года. Когда появилась головная боль, боль в горле при глотании и поднялась температура. Приняв, это за простудное заболевание принимал: нурафен и фистал. Но позже температура поднялась до 39.30 С, была однократная рвота, приносящая облегчение.

На следующее утро состояние не улучшилось, поэтому был доставлен бригадой скорой медицинской помощи в ИКБ №1.

Связывает свое заболевание с тем, что на работе в жарком помещении выпил холодного молока.

Была начата антибактериальная терапия, больной отмечает улучшение состояния.

Анамнез жизни:

Живет в Москве, в квартире с матерью, сестрой и со своей девушкой в гражданском браке. Так же дома: собака, кошка и две крысы.

Перенесенные заболевания в детстве не помнит, отмечает только простудные заболевания. Перенесенные инфекционные болезни не отмечает. Венерические заболевания, малярию, тифы и туберкулез отрицает. За последние шесть месяцев кровь не переливалась, инъекции не производились. Операции были в 1998 году – аппендиктомия, в 2002 году вырезали флегмону, и осколочное ранение за левым ухом. Аллергических реакций не отмечет.

Служил в армии в Чечне в морской пехоте (2000-2003)

За последние два года заболел первый раз.

Курит 1 пачку в день.

Эпидемиологический анамнез:

Контакт с инфекционными больными не отмечает, из близкого окружения инфекционных заболеваний нет.

На момент осмотра:

общее состояние удовлетворительное, положение активное, положение активное.

Телосложение правильное, конституция нормостеническая.

Кожные покровы бледные, расчесов и сыпи нет.

Слизистые и миндалины гиперемированы, миндалины увеличены до 2 степени. Налет на миндалинах сероватый + гнойно-белый в лакулах слева.

Отеков нет.

Язв и гнойников на коже нет. Имеется рубец в правой подвздошной области от аппендэктомии. Тургор и эластичность кожи сохранены. Ногти и волосы без патологических нарушений.

Пальпируются одиночные лимфатические узлы: подчелюстные, плотноватые размером с горошину, подвижны 2 см. остальные лимфоузлы не пальпируются.

Мышцы развиты равномерно, тонус слегка снижен.

Форма костей не изменена, движения в суставах активные, в полном объеме.

Дыхательная система:

Изменений со стороны дыхательной системы нет. Носовое дыхание свободное, выделений из носа нет. Тип дыхания смешенный. Число дыхательных движений в минуту – 18 дыхание ритмичное, отдышки нет.

Сердечно-сосудистая система:

Артериальный пульс одинаков на обеих артериях, 74 в минуту, ритмичный. Артериальное давление 120/80 мм.рт.ст. частота сердечных сокращений 74 в минуту. Изменений со стороны ССС не выявлено.